1. Introduction

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) have a global incidence of 10 to 20 cases per million people each year ^[1]. The average age at diagnosis is around 60 years, with no clear difference between sexes, although some studies suggest a higher prevalence in men. These neoplasms can affect the entire gastrointestinal tract, and in less than 1% of cases, they can present as extra-intestinal ^[2,3].

Extra-intestinal gastrointestinal stromal tumors (EGISTs) are rare, representing less than 5% of all GISTs, around 80% are located in the omentum or mesentery ^[4]. Three theories have been proposed for their development: the first suggests they originate in the gastrointestinal tract, with an exophytic growth followed by the acquisition of autonomy; the second suggests that EGISTs are peritoneal metastases of an undetected GIST; and the third proposes a mesothelial origin with characteristics similar to those of the Cajal cells ^[5].

Ninety percent of primary GISTs may have mutations in the KIT gene (in 80% of cases), resulting in a positivity for the monoclonal antibody CD-117 in 94-95% of cases, or in the PDGFRA gene (in the remaining 10%). The remaining 10% do not have mutations in either of these genes, so they are classified as wild-type GISTs. The main treatment is surgical resection, which can be curative in most cases ^[6].

This article presents a case of a GIST located in the mesentery, a rare site, diagnosed from an episode of persistent gastrointestinal bleeding.

2. Clinical Case

A 46-year-old female patient with a history of uterine fibroids, unspecified anemia, radical hysterectomy, and two cesarean deliveries. Her family history includes hypertension in her mother and siblings, and neurofibromatosis type 1 in her father and one brother.

She was admitted with a condition of several days’ duration, characterized by melena, without abdominal pain and exacerbation over the last 48 hours, reporting lower gastrointestinal bleeding of approximately 400 cc. Upon examination, she presents generalized pallor, café-au-lait spots on her skin, and nodules on her posterior chest (Image 1). Laboratory studies reveal hemoglobin of 3.3 g/dl, hematocrit of 10%, and platelet count of 67,000 IU, thus categorizing her as having grade III hypovolemic shock due to upper gastrointestinal bleeding. A transfusion of packed red blood cells is initiated, along with treatment with proton pump inhibitors. Due to the severity of her condition, it was decided to admit her to the intensive care unit for continuous monitoring and further studies.

The patient is evaluated by the Gastroenterology service, which schedules an upper gastrointestinal endoscopy that showed normal mucosa without identifying the site of the bleeding. Subsequently, a colonoscopy is performed, revealing large clots and blood remnants that hinder the continuation of the study, so it is rescheduled for 48 hours later.

In the following days, the patient does not present new episodes of melena and maintains a stable hemoglobin level of 7.4 g/dl, without the need for transfusions. In the new colonoscopy, abundant blood remnants are observed throughout the colon. Due to the difficulty in locating the source of the bleeding, a capsule endoscopy study is scheduled.

On the fifth day of hospitalization, a slight decrease in hemoglobin levels is recorded (from 9.9 g/dl to 8.8 g/dl), and the diagnosis of gastrointestinal bleeding of uncertain origin is maintained. The capsule endoscopy study reveals normal villi in the duodenum, jejunum, and ileum, along with angiectasia in the proximal ileum (Image 2), without evidence of tumor lesions.

A diagnostic angiography is performed, revealing a hypervascular solid lesion in the mesenteric branch of the proximal ileum (Image 3), which could correspond to a GIST tumor.

In reference to this finding and the family history of neurofibromatosis, imaging studies of the brain, chest, abdomen, and pelvis are requested, along with a thyroid ultrasound and tumor markers. Notably, the brain MRI, both simple and contrast-enhanced, shows enlargement of the optic chiasm and the intracranial segment of both optic nerves in the suprasellar region, isointense to gray matter on T1 and T2 sequences. After contrast administration, there is a slight heterogeneous enhancement, a finding suggestive of an optic pathway glioma (Image 4). Further tumor marker results are collected: carcinoembryonic antigen, alpha-fetoprotein, CA125, CA19-9, CA15-3, CA72-4, all negative, as well as additional imaging studies that rule out the presence of neoplasms in extra-intestinal organs.

On the 15th day of hospitalization, due to the persistence of melena episodes, the General Surgery service decided to perform a diagnostic and therapeutic laparoscopy. During the surgical intervention, a distended gallbladder with thickened and edematous walls and internal calculi is observed. Additionally, dense adhesions between the gallbladder and colon, as well as between the gallbladder and duodenum, are identified. In the proximal jejunum, between 4 and 20 small tumors are found on the antimesenteric borders, located 30 and 40 cm from the Treitz angle. A rounded and irregular tumor of 4 cm is also observed on the antimesenteric border of the distal jejunum, 140 cm from the Treitz angle, vascularized and protruding into the abdominal cavity and the intestinal lumen (Image 5). Surgical resection of the intestinal tumor is performed, along with laterolateral isoperistaltic anastomosis, and samples are taken for histopathological study.

The patient, after the surgical intervention, shows good oral tolerance and no new evidence of active gastrointestinal bleeding in the subsequent days.

During her recovery in the hospital, the biopsy result of the small intestine segment is obtained. The findings reveal a 5 cm biphasic mesenchymal neoplasm with slight atypia and low mitotic activity, consistent with a low-grade GIST. As a result, the patient was transferred in optimal health conditions to a third-level oncology center to continue her comprehensive oncological treatment (Image 6).

3. Discussion

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is a rare tumor of the small intestine, with an incidence of 10 to 20 cases per million inhabitants. Its early diagnosis is difficult due to nonspecific symptoms; gastrointestinal bleeding being the most common manifestation, which can be accompanied by anemia, melena, or hematemesis. Fifty percent of patients report bleeding, and 37.5% report pain, while only 5% are asymptomatic. Diagnosis is made through endoscopy, endoscopic ultrasound, and computed tomography ^[7,8,9]. In this case, the upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopy were normal, so an abdominal angiography was performed, which located the vascular lesion at the mesenteric level, with a possible diagnostic of GIST based on imaging. What makes this case unique is its unusual location that makes it a diagnostic challenge during the approach.

Patients with neurofibromatosis type 1 have a higher risk of developing GIST, with a frequency of 5-25%. Gastrointestinal manifestations include submucosal hyperplasia, stromal tumors, carcinoids, and a greater predisposition to adenocarcinomas. GISTs in these patients may appear late, even after cutaneous symptoms, and are more common in women. They are often asymptomatic, especially if they are smaller than 3 cm, but they can cause gastrointestinal bleeding, anemia, abdominal pain, and intestinal obstruction ^[10,11]. It is important to note that the patient did not have an established diagnosis of neurofibromatosis, but due to her family history, specifically her brother, this condition should also be considered in her case, as it could be linked to GIST tumors. The main treatment is surgical, followed by adjuvant therapy with kinase inhibitors to reduce the growth of microscopic tumors after resection ^[12]. Imatinib is the drug of choice, showing improved recurrence-free survival. In cases where resection is not possible, neoadjuvant treatment with Imatinib for 4 to 6 months before surgery is considered, evaluated by computed tomography or PET scan ^[13,14]. Other therapeutic options within this family include Sunitinib and Regorafenib, which have been approved for patients who have previously received Imatinib, thus providing an additional option for subsequent treatment lines. Currently, the PEAK clinical trial is underway. This phase III study is evaluating the combination of Sunitinib with Bezuclastinib (formerly known as CGT-9486) in patients with progressive GIST after limited response to Imatinib treatment ^[15].

The prognosis after surgery depends on factors such as the mitotic rate, tumor size, location, surgical margins, and tumor rupture status. Studies show that most patients remain disease-free after surgical resection and adjuvant treatment, with success rates of 82% at 1 year, 89% at 3 years, and 92% at 5 years ^[16].

4. Conclusions

EGISTs are a rare and difficult-to-diagnose pathology that require a comprehensive approach managed by a multidisciplinary team. Although mesenteric GIST tumors are uncommon, imaging studies can be useful for early identification and assessing tumor resectability. Surgery is a crucial step and can offer a favorable prognosis when the diagnosis is made early. Neoadjuvant or adjuvant support will depend on the results of the pathological report. Additionally, it is recommended that patients with neurofibromatosis be screened for this type of tumor, given the higher likelihood of presenting GIST in this population.

1. Introducción

Las neoplasias del estroma gastrointestinal (GIST) tienen una incidencia mundial de 14 a 20 casos por millón de personas cada año ^[1]. La edad promedio de diagnóstico es cercana a los 60 años, sin una clara diferencia entre sexos, aunque algunos estudios sugieren una mayor prevalencia en mujeres Estas neoplasias pueden afectar todo el tracto gastrointestinal y, en menos del 1 % de los casos, pueden presentarse de forma extraintestinal ^[2,3].

Las neoplasias de estroma extra gastrointestinal (EGIST) son raras, representan menos del 5 % de todos los GIST, de los cuales alrededor del 80 % se encuentran en el epiplón o mesenterio ^[4]. Se han propuesto tres teorías para su desarrollo: la primera sugiere que se originan en el tracto digestivo, con un crecimiento exofítico y posterior adquisición de autonomía; la segunda plantea que los EGIST son metástasis peritoneales de un GIST no detectado; y la tercera postula un origen mesotelial con características similares a las de las células de Cajal ^[5].

El 90 % de los GIST primarios pueden presentar mutaciones en el gen KIT (en un 80 % de los casos), lo que resulta en una positividad para el anticuerpo monoclonal CD-117 en el 94-95 % de los casos, o en el gen PDGFRA (en el 10 % restante). Ese 10 % restante no presenta mutaciones en ninguno de estos genes, por lo que se clasifica como GIST salvaje. El tratamiento principal es la resección quirúrgica, que puede ser curativa en la mayoría de los casos ^[6].

El artículo presenta un caso de GIST, de localización mesentérica infrecuente, diagnosticado a partir de un episodio de sangrado gastrointestinal persistente.

2. Caso clínico

Paciente femenina de 46 años con antecedentes de miomatosis uterina, anemia no especificada, histerectomía radical y dos partos por cesárea. En cuanto a sus antecedentes familiares, se reportó hipertensión arterial en su madre y hermanos, así como neurofibromatosis tipo 1 en su padre y uno de sus hermanos. Ingresó por un cuadro de varios días de evolución, caracterizado por melenas, sin dolor abdominal, con exacerbación en las últimas 48 horas, con sangrado digestivo bajo de aproximadamente 400 ml. En el examen físico se observó palidez generalizada, manchas color café con leche en la piel y nódulos cutáneos en la región torácica posterior (Figura 1). Los estudios de laboratorio revelaron hemoglobina de 3,3 g/dl, hematocrito de 10 % y plaquetas de 67,000 uL, lo que categoriza el cuadro como choque hipovolémico grado III por hemorragia digestiva alta. Se inicia transfusión de concentrados globulares y tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Debido a la gravedad de su estado, se decide su ingreso al área de cuidados intensivos para monitoreo continuo y estudios adicionales.

La paciente fue evaluada por el servicio de Gastroenterología; este programó una endoscopia digestiva alta que mostró mucosas normales sin evidenciar el sitio del sangrado. Posteriormente, se realizó una colonoscopia, que evidenció grandes coágulos y restos hemáticos que dificultaron la continuación del estudio, por lo que se reprogramó para 48 horas después.

En los días siguientes, la paciente no presentó nuevos episodios de deposiciones melénicas y mantuvo una hemoglobina estable de 7,4 g/dl, sin necesidad de transfusiones. En la nueva colonoscopia, se observaron abundantes restos hemáticos a lo largo del colon. Debido a la dificultad en la localización del origen del sangrado, se programó un estudio con cápsula endoscópica.

Al quinto día de hospitalización, se registró un leve descenso en los niveles de hemoglobina (de 9,9 g/ dl a 8,8 g/dl) y continuó el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen incierto. El estudio con cápsula endoscópica reveló vellosidades normales en el duodeno, el yeyuno y el íleon, además de angiectasia en el íleon proximal (Figura 2), sin evidencia de lesiones tumorales.

Se realizó angiografía diagnóstica y se evidenció en el ramo mesentérico del Íleon proximal una lesión de aspecto sólido hipervascular (Figura 3) que podría corresponder a un tumor GIST.

Con base en este hallazgo y el antecedente familiar de neurofibromatosis, se solicitaron estudios de imagen correspondientes a cráneo, tórax, abdomen y pelvis, así como ecografía de tiroides y determinación de marcadores tumorales. Llama la atención la resonancia magnética de cráneo simple y contrastada, pues reveló en la región supraselar engrosamiento del quiasma óptico y del segmento intracraneal de ambos nervios ópticos, isointensos a la sustancia gris en secuencias T1 y T2. Tras la administración de medio de contraste, se observó un realce de aspecto heterogéneo leve. Hallazgo sugestivo de glioma de la vía óptica (Figura 4).

Los resultados de los marcadores tumorales -antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteína, CA 125, CA 19-9, CA 15-3 y CA 72-4- fueron negativos. Los estudios adicionales de imágenes descartaron la presencia de neoplasias en órganos extraintestinales.

Al día 15 de hospitalización, ante la persistencia de episodios de melena, el servicio de Cirugía General decidió realizar una laparoscopía diagnóstica y terapéutica. Durante la intervención quirúrgica, se observó una vesícula biliar distendida, con paredes engrosadas y edematosas, y cálculos en su interior. Además, se identificaron adherencias densas colecistocolónicas y colecistoduodenales.

En el yeyuno proximal, se encontraron entre 4 y 20 pequeñas tumoraciones en los bordes antimesentéricos, localizadas a 30 y 40 cm del ángulo de Treitz. También se observó un tumor redondeado e irregular de 4 cm en el borde antimesentérico del yeyuno distal, a 140 cm del ángulo de Treitz, vascularizado y protruyendo hacia la cavidad abdominal y la luz intestinal (Figura 5). Se procedió a la resección quirúrgica del tumor intestinal, seguida de una anastomosis laterolateral isoperostáltica. Se tomaron muestras para estudio histopatológico.

La paciente evolucionó favorablemente luego de la intervención quirúrgica, con buena tolerancia oral y sin nueva evidencia de sangrado digestivo activo en los días subsecuentes. Durante la recuperación en hospitalización, se obtuvo el resultado de la biopsia del segmento del intestino delgado. Dichos hallazgos revelan una neoplasia mesenquimal bifásica de 5 cm, con discreta atipia y escasa actividad mitótica, consistente con un GIST de bajo grado, por lo que la paciente fue derivada en condiciones óptimas de salud a un centro oncológico de tercer nivel para continuar con su tratamiento oncológico integral (Figura 6).

3. Discusión

El GIST es un tumor raro del intestino delgado, con una incidencia de 14 a 20 casos por millón de habitantes. Su diagnóstico precoz es difícil debido a los síntomas inespecíficos; el sangrado gastrointestinal es la manifestación más común, que puede ir acompañado de anemia, melena o hematemesis. El 50 % de los pacientes reportan sangrados y el 37,5 % dolor, mientras que solo el 5 % es asintomático. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia, ecografía endoscópica y tomografía computarizada ^[7-9]. En este caso, la endoscopia y colonoscopia digestiva fueron normales, por lo que se realizó una angiotomografía abdominal que localizó la lesión vascular en el mesenterio, con posibilidad diagnóstica de tumor GIST por imagenología. Lo particular de este caso es la localización inusual de la neoplasia, que representó un reto diagnóstico a la hora del abordaje clínico y terapéutico.

Los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar GIST, con una frecuencia del 5-25 %. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen hiperplasia de la submucosa, tumores estromales, carcinoides y mayor predisposición a adenocarcinomas. Los GIST en estos pacientes pueden aparecer tardíamente, incluso después de los síntomas cutáneos, y son más comunes en mujeres. A menudo son asintomáticos, especialmente si son menores de 3 cm, pero pueden causar hemorragia digestiva, síndrome anémico, dolor abdominal y obstrucción intestinal ^[10,11]. Cabe recalcar que la pzaciente no tenía diagnóstico establecido de neurofibromatosis; sin embargo, por el antecedente familiar de su hermano, debe considerarse también en ella esta patología, que podría estar ligada a tumores GIST. El tratamiento principal es quirúrgico, seguido de terapia adyuvante con fármacos inhibidores de la cinasa para reducir el crecimiento de tumores microscópicos tras la resección ^[12]. El imatinib es el fármaco de elección, pues ha demostrado una mejora en la supervivencia sin recidiva.

En casos en los que la resección quirúrgica no es viable, se considera el tratamiento neoadyuvante con imatinib durante cuatro a seis meses antes de la cirugía, con evaluación mediante tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones (PET scan) ^[13,14]. Entre las demás opciones terapéuticas que corresponden a esta familia, se tiene el sunitinib y el regorafenib, los cuales han sido aprobados para pacientes que han recibido previamente imatinib; estos proporcionan una opción adicional en líneas de tratamiento posteriores. En la actualidad, se está llevando a cabo el ensayo clínico PEAK, un estudio de fase III que evalúa la combinación de sunitinib y bezuclastinib (anteriormente conocido como CGT-9486) en pacientes con GIST progresivo tras poca respuesta al tratamiento con imatinib ^[15].

El pronóstico después de la cirugía depende de factores como la tasa mitótica, el tamaño del tumor, la localización, los márgenes quirúrgicos y el estado de ruptura del tumor. Los estudios muestran que la mayoría de los pacientes permanecen libres de la enfermedad después de la resección quirúrgica y el tratamiento adyuvante, con tasas de éxito del 82 % a un año, 89 % a los tres años y 92 % a los cinco años ^[16].

4. Conclusiones

Los EGIST son una patología rara y difícil de diagnosticar, por lo que requieren un enfoque integral a cargo de un equipo multidisciplinario. Aunque los tumores GIST mesentéricos son infrecuentes, los estudios de imagen pueden ser útiles para identificarlos de manera temprana y evaluar la resecabilidad del tumor. La cirugía es un paso crucial y puede ofrecer un pronóstico favorable cuando el diagnóstico se realiza de forma temprana. El apoyo neoadyuvante o adyuvante dependerá de los resultados del informe patológico. Además, se recomienda que los pacientes con neurofibromatosis sean tamizados para detectar este tipo de tumores, debido a la mayor probabilidad de presentar GIST en esta población.