roe-solca.ec ARTÍCULO ORIGINAL
Oncología (Ecuador). 2023:33(2). 121 |
Factores de riesgo asociados a la maligni-
dad de nódulos tiroideos en mujeres adul-
tas: Estudio observacional de centro
único.
Risk factors associated with malignancy of thyroid
nodules in adult womens: A single-center observa-
tional study.
Vanessa Salazar Choez
1
, Yolanda Valdés Rodríguez
PhD
2
, Kristell Franco Loor
1
1. Servicio de Medicina General, Red Complementaria de Salud, Guayaquil, Ecuador.
2. Facultad de Ciencias de la Salud “Dr. Enrique Ortega Moreira”, Universidad de Espe-
cialidades Espíritu Santo, Samborondón, Ecuador.
Resumen
Introducción: Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, asintomáticos y es-
tables en la historia clínica de una paciente mujer; en los estudios ecográficos, citológicos e
histopatológicos se ha podido obtener la caracterización subclínica de lesiones sugestivas de
malignidad. El actual estudio tuvo por objetivo evaluar los factores de riesgo asociados a la
malignidad de nódulos tiroideos en pacientes adultas.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo correlacional de en-
foque mixto en el servicio de endocrinología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo entre
enero y junio del 2019. El universo estuvo compuesto por todos los casos con diagnóstico de
nódulo tiroideo. Se utilizó el sistema de Bethesda para los reportes.
Resultados: Fueron 132 casos de pacientes con nódulos tiroideos, edad entre 45 a 64 años
(57,6%). En estado pre menopáusico (52%), con 1 gestación (12%), glucosa ≥100 mg/dL
(34%), IMC entre 25.0 y 29.9 kg/m2 (49%) y con antecedente patológico familiar de cáncer de
tiroides (35%). 30 casos con valores de TSH >4.00 uUI/mL (23%). El sistema de Bethesda, 22
casos (17%) categoria IV, 17 casos (13%) categoria V y 11 casos (8%) categoría VI.
Conclusiones: La lesión citológica tiroidea más frecuente que se encontró fue la neoplasia
benigna. No obstante, la lesión maligna junto con la lesión folicular indeterminada presentó
una prevalencia del 8%. Se encontró una asociación significativa entre los nódulos de citolo-
gía maligna con los niveles de TSH elevados y con el antecedente patológico familiar de cán-
cer de tiroides.
Palabras claves:
DeCS: Nódulo Tiroideo, Tirotropina, Citología, Patología, Neoplasias de la Tiroides.
DOI: 10.33821/706
Autor de Correspondencia:
Vanessa Salazar Choez.
e- mail: mdsalazarch@gmail.com
Teléfono: (04) 500 0950.
Dirección: Km. 2,5 vía a Sambo-
rondón. Facultad de Ciencias Mé-
dicas, Universidad UEES.
Guayaquil-Ecuador
Conflicto de intereses: Los
autores declaran no tener
conflictos de intereses.
Recibido: Mayo 24, 2023
Aceptado: Julio 10, 2023
Publicado: Agosto 15, 2023
Editor: Dra. Lorena Sandoya
Membrete bibliográfico:
Salazar V, Valdés Y, Franco K. Fac-
tores de riesgo asociados a la ma-
lignidad de nódulos tiroideos en
pacientes adultas. Estudio obser-
vacional de centro único. Revista
Oncología (Ecuador)
2023;33(2):121-130.
ISSN: 2661-6653
DOI: https://doi.org/10.33821/706
SOCIEDAD DE LUCHA CONTRA EL
CÁNCER-ECUADOR.
Copyright 2023, Vanessa Sa-
lazar Choez, Yolanda Valdés Ro-
dríguez, Kristell Franco Loor. Este
artículo es distribuido bajo los tér-
minos de Creative Commons Attri-
bution License BY-NC-SA 4.0, el
cual permite el uso y redistribu-
ción citando la fuente y al autor
original.
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 122 |
Abstract
Introduction: Although most thyroid nodules are benign, asymptomatic, and stable in the med-
ical history of a patient, in ultrasound, cytological and histopathological studies, subclinical
characterization of lesions suggestive of malignancy can be obtained and thus know the di-
agnosis and possible treatment. This study aims to evaluate the risk factors associated with
thyroid nodule malignancy in female adult patients.
Methodology: A descriptive, cross-sectional, retrospective, correlational study with a mixed
approach was conducted in the Endocrinology Service of the Teodoro Maldonado Carbo Hos-
pital between January and June 2019. The universe was made up of all cases with a thyroid
nodule diagnosis. The Bethesda system was used for the reports.
Results: There were 132 cases of patients with thyroid nodules aged between 45 and 64 years
(57.6%). In pre-menopausal status (52%), with one gestation (12%), glucose ≥100 mg/dL
(34%), BMI between 25.0 and 29.9 kg/m2 (49%), and with a family history of thyroid cancer
(35%). 30 cases with TSH values > 4.00 uUI/mL (23%). In the Bethesda system, 22 cases (17%)
were Category IV, 17 cases (13%) were Category V, and 11 cases (8%) were Category VI.
Conclusions: The most frequent thyroid cytological lesion found was benign neoplasia. How-
ever, the malignant lesion, in conjunction with the indeterminate follicular lesion had a preva-
lence of 8%. A significant association was found between malignant cytology nodules with
elevated TSH levels and a family history of thyroid cancer.
Keywords:
MeSH: Thyroid nodule, Thyrotropin, Cytology, Pathology, Thyroid Neoplasms.
DOI: 10.33821/706
Introducción
En la actualidad y con el avance tecnológico en el área de la medicina, se tiene al alcance
todas las herramientas necesarias para conocer e identificar los factores de riesgo, diagnós-
tico e incluso tratamientos modernos para tratar ciertas enfermedades entre ellas distintas
alteraciones fisiopatológicas de la glándula tiroides, siendo los nódulos tiroideos los de mayor
prevalencia en la población general.
La detección de una tendencia hacia la malignidad de un nódulo tiroideo se ha visto au-
mentada debido a la implementación de técnicas de imágenes. La importancia del reconoci-
miento de la prevalencia e incidencia de los nódulos tiroideos, yace en la estipulación de un
nivel de significancia clínica [1]. La prevalencia en la población general de los nódulos tiroideos
es de 4-7% y de 50-70% detectados mediante la palpación y por estudio de ultrasonido res-
pectivamente [2]. En su gran mayoría los nódulos tiroideos presentes en los pacientes son
benignos y sólo del 4-6.5% son malignos [3]. Por otra parte, se ha estimado que, a la edad de
60 años en adelante, aproximadamente el 50% de la población general tendrá al menos un
nódulo tiroideo lo que indica que es importante reconocerlo a tiempo [4].
El desarrollo de cáncer de tiroides está relacionado, con el antecedente del padecimiento
de nódulos tiroideos, los cuales pueden iniciar con una histología benigna y debido a la in-
fluencia de distintos factores, pueden transformarse en malignos. De este modo, en cuanto a
incidencia y prevalencia de los nódulos tiroideos en la población de mujeres adultas es ele-
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 123 |
vada [5], por lo cual la identificación, estudio y análisis es destacable, con la finalidad de reali-
zar un diagnóstico oportuno y preciso para otorgar a los pacientes una priorización según la
gravedad del cuadro clínico.
El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre los factores de riesgo, como la
edad, el nmero de gestaciones, el valor de TSH, la glucosa en ayuno, el IMC, el estado me-
nopáusico, los antecedentes familiares de cáncer de tiroides y el sistema de Bethesda, con la
malignidad de los nódulos tiroideos en mujeres adultas.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
La metodología utilizada corresponde a un estudio descriptivo transversal retrospectivo co-
rrelacional de enfoque mixto.
Área del estudio
El estudio se llevó a cabo en el servicio de Endocrinología del Hospital de especialidades del
IESS (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social) Teodoro Maldonado Carbo. Se trabajó con
mujeres adultas que asistieron a consulta externa del servicio de Endocrinología desde Enero
a junio del año 2019.
Universo y Muestra
El universo fue conformado por todos los casos registrados en la institución. El tamaño mues-
tral fue no probabilístico, discrecional , que se incluyeron todos los casos incidentes en el
periodo del estudio.
Participantes
Se incluyen casos de pacientes de edad ≥18 años, con nódulos tiroideos diagnosticados por
ecografía, examen de TSH y citología. Se excluyeron casos de pacientes sometidos a terapia
farmacológica tiroidea, con intervenciones quirúrgicas previa de tiroides y con otro tipo de
cáncer.
Variables
Las variables fueron edad, número de gestaciones, valor de TSH, glucosa en ayuno, índice de
masa corporal (IMC), estado menopaúsico, antecedente patológico familiar de cáncer de ti-
roides, sistema de Bethesda.
Procedimiento, técnicas e instrumentos.
La recolección de datos de la muestra de estudio se obtuvo a través del sistema AS400 (MIS)
a partir de la revisión de las historias clínicas, específicamente usando la información de las
variables requeridas como edad, antecedente patológico familiar de cáncer de tiroides, nú-
mero de gestaciones, IMC, reporte de PAAF. Se usó para la pesquisa de casos los diagnósti-
cos codificados: E04.1, C73.
Evitación de sesgo
Para evitar el sesgo del estudio se garantizó el registro de las historias clínicas en una base
de datos de Microsoft Excel, y una lista de doble chequeo para incluir solo los casos del ser-
vicio de consulta externa de endocrinología que cumplieran con los criterios de elegibilidad.
Análisis estadístico
Los datos recolectados fueron registrados en un formulario diseñado exclusivamente para
tal propósito y fueron procesados con el Software estadístico SPSS 22.0, donde se aplicaron
los métodos estadísticos de frecuencia, distribución y asociación.
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 124 |
Resultados
Participantes
En el estudio se incluyeron un total de 132 pacientes.
Caracterización demográfica
La edad más prevalente en mujeres con nódulos tiroides fue el grupo de entre 45 a 64 años
(57.6 %), seguido de las edades entre 18 y 44 años (22.7 %), mientras que las pacientes ≥65
años se presentaron en un 19.7 % (Figura 1).
Sobre la variable “número de gestaciones”, el grupo con mayor frecuencia fue de ≥2 par-
tos con un 81.1 %, mientras que el 12,1% presentó solo 1 gestación y ninguna gesta el 6.8%.
En lo que respecta a los niveles de glucosa en ayuno, un valor <100 mg/dl se presentó en un
65.9 %. En contraste con los valores de glucosa ≥100 mg/dl con un 34,1%. (Figura 2). De
manera análoga, el rango de IMC entre 25.0 a 29.9 correspondientes a sobrepeso se destacó
en las pacientes estudiadas con un 49.2 % y obesidad tipo I (18.2 %) (Figura 3).
En relación con el estado menopáusico, el 51.5 % de mujeres se encontraban en periodo
premenopausia y un 48.5 % en estado postmenopáusico. Basado en los antecedentes pato-
lógicos familiares de cáncer, se evidenció que el 34.8 % de los pacientes tuvieron familiares
con antecedentes de cáncer.
En lo que concierne al valor de TSH, se determinó que el rango entre 0.40 -4.00 uUI/mL
fue el más frecuente, representando por un 74.2 %, seguido de valores altos >4.00 uUI/mL con
un 22.7 %.
Figura 1. Edad de las pacientes con nódulos tiroideos.
18 a 44 años 45 a 64 años ≥65 años
Frecuencia
30 76 26
%
22,7 57,6 19,7
30
76
26
22,7
57,6
19,7
0
20
40
60
80
EDAD
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 125 |
Figura 2. Factores de riesgo asociado a malignidad de los nódulos tiroideos
Figura 3. Índice de masa corporal en el grupo de estudio.
15%
50%
18%
13%
4%
IMC
Normal
Sobrepeso
Obesidad 1
Obesidad 2
Obesidad Mórbida
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 126 |
Figura 4. Distribución de lesiones citológicas de nódulos tiroideos basado en es-
cala de Bethesda
Caracterización citológica
Las lecciones citológicas según la escala de Bethesda se evidencian que 64 casos de Bet-
hesda II (48.5 %) presentaron lesiones benignas, 22 casos de Bethesda IV (16.7 %) donde se
encuentran las neoplasias foliculares, y 11 pacientes de Bethesda III (8.3 %) que indica lesio-
nes foliculares indeterminadas, al igual que los casos de Bethesda VI (8.3 %) con lesiones
malignas (Figura 4).
La asociación entre los antecedentes patológicos familiares de cáncer de tiroides y el
grado de Bethesda tuvo un impacto positivo con un 0,449 con una significancia favorable de
P<0.001, lo que determinaría que ambas variables se relacionan entre sí.
Finalmente, se realizó un análisis de relación entre el grado de Bethesda y el valor del
TSH, donde se observó una asociación positiva de 0.298 con una significancia estadística-
mente significativa P=0.001 (Tabla 1).
Tabla 1. Coeficiente de correlación entre las variables.
N=132
APF Cáncer
Bethesda
TSH
APF Cáncer
R
0.449
**
Sig. (bilateral)
<0.001
Bethesda
R
0.449
**
0.298*
Sig. (bilateral)
<0.001
0.001
* Correlación a dos colas. Coeficiente de correlación de Pearson.
8%
13%
16%
8%
49%
5%
Maligno Sospecha de
Malignidad
Neoplasia
Folicular
Lesión Folicular
Indeterminada
Benigno Muestra
Insuficiente
Escala de Bethesda
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 127 |
Discusión
La importancia de las lesiones histopatológicas en los nódulos tiroideos, radica en la tenden-
cia hacia malignidad que podría desarrollarse. Los avances y la mayor disponibilidad de imá-
genes sensibles y fácilmente accesibles para el diagnóstico han contribuido al aumento de la
incidencia, donde se incluyen la ecografía, así como la PAAF [6]. Según guías clínicas sobre el
manejo de nódulos tiroideos, se han descrito diferentes factores para posteriormente ser uti-
lizados como determinantes de riesgo de malignidad, encontrándose desde características
clínicas, laboratorio, ecográficas e histopatológicas [7].
De manera similar, Bernet y Chindris, exponen que entre 7 al 15 % de los nódulos tiroideos
asintomáticos tendrían riesgo de malignidad. Adicionalmente, describen que después de un
diagnóstico inicial, la ejecución de un seguimiento clínico, basado en el empleo de imágenes
ecográficas, estaría indicado en la mayoría de los nódulos tiroideos; a diferencia de que una
intervención quirúrgica sería pertinente en aquellos con factores de riesgo clínicos, presencia
de síntomas locales y citología maligna [8].
La presentación de nódulos tiroideos en el género femenino se ha destacado en compa-
ración al masculino, la influencia de factores hormonales ha sido descrita como posible
causa. Con base en lo expuesto, el efecto ejercido por los estrógenos sobre el crecimiento de
las células cancerosas de la tiroides se llevaría a cabo a través de una vía mediada por los
receptores de estrógeno alfa y beta [9].
Por otro lado, Fiore y Vitti, denotaron en una revisión clínica sobre el valor de TSH en
suero y riesgo de cáncer papilar de tiroides en enfermedades tiroideas nodulares, que valores
elevados de TSH han sido asociados no solo con un aumento sino con un estadio avanzado
de cáncer de tiroides. Pacientes en etapas III y IV mostraron valores medios de TSH mayores
entre 4.9 ± 1.5 mIU/l en comparación con pacientes en etapas I y II, quienes mostraron un
valor medio de 2.1±1.5 mIU/l [10].
En relación con la escala de Bethesda, en la categoría III se encuentran las lesiones foli-
culares indeterminadas que representan un riesgo del 10 al 30 % de cáncer de tiroides. Así,
Teixeira et al., demostró en un estudio retrospectivo con 197 pacientes en quienes se les
realizó una PAAF y obtuvieron un resultado de lesión folicular indeterminada, que la incidencia
de cáncer de tiroides fue del 16.2 %. Con los datos mostrados por estudio se considera la
realización de intervenciones quirúrgicas en pacientes dentro de la categoría III de Bethesda
con el propósito de efectuar un diagnóstico histopatológico y descartar malignidad [11].
Nandedkar et al., estudiaron un total de 606 pacientes con lesiones tiroideas, donde el
objetivo principal fue correlacionar los resultados obtenidos por PAAF con la histopatología
tiroidea de los pacientes. Basado en la escala de Bethesda, 501 pacientes presentaron lesio-
nes benignas, 5 fueron lesiones foliculares indeterminadas, 55 se diagnosticaron con neopla-
sias foliculares, 7 pacientes tuvieron lesiones sospechosas de malignidad y 12 casos fueron
malignos. Se realizó una correlación citohistopatológica en 148 lesiones benignas y 18 malig-
nas, la sensibilidad de la PAAF fue de 85.7 %, especificidad de 98.6 % y una precisión de diag-
nóstico del 97.7 % [12].
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 128 |
Conclusiones
La lesión citológica tiroidea más frecuente que se encontró, fue la neoplasia benigna. No obs-
tante, la lesión maligna junto con la lesión folicular indeterminada presentaron una prevalen-
cia del 8 %. Se encontró una asociación significativa entre los nódulos de citología maligna
con los niveles de TSH elevados y con los antecedentes patológicos familiares de cáncer de
tiroides.
Abreviaturas
IMC: Índice de masa corporal.
PAAF: Punción aspirativa con aguja fina.
TSH: Hormona estimulante de la tiroides.
Información administrativa
Archivos Adicionales
Ninguno declarado por los autores.
Agradecimientos
Se agradece a los directivos y personal del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, del Instituto Ecuatoriano de Seguri-
dad Social, lugar en donde se realizó el estudio.
Contribuciones de los autores
Vanessa Salazar: Conceptualización, análisis formal, investigación, administración del proyecto, recursos, software.
Yolanda Valdes Rodriguez: Conceptualización, metodología, validación, visualización.
Kristell Franco: Conceptualización, metodología, validación, visualización, redacción –revisión y edición.
Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Financiamiento
Los investigadores financiaron el estudio. Los autores no recibieron ningún tipo de reconocimiento económico por
este trabajo de investigación.
Disponibilidad de datos y materiales
Existe la disponibilidad de datos bajo solicitud al autor de correspondencia. No se reportan otros materiales.
Nota del Editor
La Revista Oncología (Ecua-
dor) permanece neutral con
respecto a los reclamos ju-
risdiccionales en mapas pu-
blicados y afiliaciones insti-
tucionales.
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 129 |
Declaraciones
Aprobación del comité de ética
No requerido estudios de bases de datos o historias clnicas.
Consentimiento para publicación
No se requiere cuando no se publican imágenes, resonancias o estudios tomográficos de pacientes específicos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de competencia o interés.
Referencias
1. Araque KA, Gubbi S, Klubo-Gwiezdzinska J. Updates on the Management of Thyroid Cancer. Horm Metab
Res. 2020 Aug;52(8):562-577. doi: 10.1055/a-1089-7870. Epub 2020 Feb 10. PMID: 32040962; PMCID:
PMC7415555.
2. Moon JH, Hyun MK, Lee JY, Shim JI, Kim TH, Choi HS, Ahn HY, Kim KW, Park DJ, Park YJ, Yi KH. Prevalence
of thyroid nodules and their associated clinical parameters: a large-scale, multicenter-based health checkup
study. Korean J Intern Med. 2018 Jul;33(4):753-762. doi: 10.3904/kjim.2015.273. Epub 2017 Jul 7. PMID:
28859466; PMCID: PMC6030422.
3. Tala H, Díaz RE, Domínguez Ruiz-Tagle JM, Sapunar Zenteno J, Pineda P, Arroyo Albala P, Barberán M,
Cabané P, Cruz Olivos F, Gac E P, Glasinovic Pizarro A, González HE, Grob F, Hidalgo Valle MS, Jaimovich
R, Lanas A, Liberman C, Lobo Guiñez M, Madrid A. Estudio y manejo de nódulos tiroideos por médicos no
especialistas. Consenso SOCHED [Study and management of thyroid nodes by non specialist physicians:
SOCHED consensus]. Rev Med Chil. 2017 Aug;145(8):1028-1037. Spanish. doi: 10.4067/s0034-
98872017000801028. PMID: 29189861.
4. Paschou SA, Vryonidou A, Goulis DG. Thyroid nodules: Α guide to assessment, treatment and follow-up.
Maturitas. 2017 Feb;96:1-9. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.11.002. Epub 2016 Nov 9. PMID: 28041586.
5. Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, Paschke R, Valcavi R, Vitti P;
AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists, Amer-
ican College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Prac-
tice for the diagnosis and management of thyroid nodules--2016 UPDATE. Endocr Pract. 2016
May;22(5):622-39. doi: 10.4158/EP161208.GL. PMID: 27167915.
6. Kitahara CM, Sosa JA. The changing incidence of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2016 Nov;12(11):646-
653. doi: 10.1038/nrendo.2016.110. Epub 2016 Jul 15. PMID: 27418023.
7. Gilmartin A, Ryan M. Incidence of Thyroid Cancer among Patients with Thyroid Nodules. Ir Med J. 2018 Sep
10;111(8):802. PMID: 30547520.
8. Bernet VJ, Chindris AM. Update on the Evaluation of Thyroid Nodules. J Nucl Med. 2021 Jul;62(Suppl
2):13S-19S. doi: 10.2967/jnumed.120.246025. PMID: 34230067.
9. Caini S, Gibelli B, Palli D, Saieva C, Ruscica M, Gandini S. Menstrual and reproductive history and use of
exogenous sex hormones and risk of thyroid cancer among women: a meta-analysis of prospective stud-
ies. Cancer Causes Control. 2015 Apr;26(4):511-8. doi: 10.1007/s10552-015-0546-z. Epub 2015 Mar 10.
PMID: 25754110.
10. Fiore E, Vitti P. Serum TSH and risk of papillary thyroid cancer in nodular thyroid disease. J Clin Endocrinol
Metab. 2012 Apr;97(4):1134-45. doi: 10.1210/jc.2011-2735. Epub 2012 Jan 25. PMID: 22278420.
ONCOLOGIA (ECUADOR)
ARTICULO ORIGINAL
DOI: 10.33821/706
Endocrinología| Cáncer
Oncología (Ecuador) 2023:33(2) 130 |
11. Teixeira GV, Chikota H, Teixeira T, Manfro G, Pai SI, Tufano RP. Incidence of malignancy in thyroid nodules
determined to be follicular lesions of undetermined significance on fine-needle aspiration. World J Surg.
2012 Jan;36(1):69-74. doi: 10.1007/s00268-011-1336-8. PMID: 22057754.
12. Nandedkar SS, Dixit M, Malukani K, Varma AV, Gambhir S. Evaluation of Thyroid Lesions by Fine-needle
Aspiration Cytology According to Bethesda System and its Histopathological Correlation. Int J Appl Basic
Med Res. 2018 Apr-Jun;8(2):76-82. doi: 10.4103/ijabmr.IJABMR_169_17. PMID: 29744318; PMCID:
PMC5932928.
